Droits et démarches pour les particuliers

Fiche pratique

Accord préalable de l'Assurance maladie

Vérifié le 08/06/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Les actes concernés sont principalement les suivants :

Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Certaines pathologies inhabituelles
Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
Certains appareillages médicaux
Certains examens et analyses de laboratoire
Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux

Formulaire de demande

Cas général
Certains médicaments contre le cholestérol
Certains actes de masso-kinésithérapie
En cas d'urgence

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :

Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
Transporteur sanitaire
Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
Prestataire d'appareillage médicaux

C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.

Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58

Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)
Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3

Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2)
Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5

Délai de réponse (article D315-5)
Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-9

Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)

Et aussi

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Social - Santé
Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie

Social - Santé

Pour en savoir plus

L'accord préalable

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Soins et prothèses dentaires

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Droits et démarches pour les particuliers

Accord préalable de l'Assurance maladie

En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale ?

Comment adresser la demande préalable à l'Assurance maladie ?

Formulaire de demande

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?

Textes de référence

Services en ligne et formulaires

Et aussi

Pour en savoir plus

MAIRIE DE NAY